江苏打造医保智能化监控系统

作者陈励阳江苏省人力资源和社会保障厅

江苏省将打造“智能医保”列为省厅民生幸福工程建设示范项目，把“医保医疗服务实时监控系统及智能挖掘系统”建设作为其中重要内容，按照项目化管理的要求狠抓落实。在建设过程中，按照坚持顶层设计、分级管理、重点监控、分步实施的原则加以推进，即省统一规划，按照标准先行，规范工作路径;明确省市职责，省级统一核心规范，市级进行本地化改造;省统一监控数据平台标准，数据向上集中，管理向下延伸;坚持监控兼顾，规则逐步完善，重点监控对象为两定机构、医师、参保人，并逐步向经办机构延伸;先从基础起步逐步完善，试点成功全面推广。

1.建立规范化全省医保数据库

创新医疗保险发展思路，强化医疗保险规范化、科学化管理，按照“统一数据库、统一指标体系、统一经办流程、统一管理目录、统一社会保障卡”的“五统一”要求，推进统筹地区医疗保障信息基础数据的完整性、规范性建设，提升数据标准化水平，除对已规范药品和诊疗项目目录库进行及时更新外，统一规范全省医用材料库，建立基本医疗保险定点医师信息库，通过医保监控系统建设，推进全省医保数据采集及流转规范，规范全省医保数据仓库。

2.建立全省医保审核监控系统

实现对医保患三方医疗行为的网上审核和监管，提高基金监管效率。通过对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控，对发现的异常信息进行稽核、查实、处理，全流程管理，提升医疗服务监管能力，提高基金监管的效率。

3.建立基金运行预警预测分析模型

针对业务特点，引入精算、概率等科学方法，制定多重数据过滤、统计、分析模型。通过智能仿真手段对历史数据分析，确定审核监控规则和阈值的本地化。一方面进行事前事中监管，将违规行为杜绝在发生前，从而减少或杜绝欺诈行为的发生，减少医保基金的流失;另一方面通过系统在海量数据中自动过滤异常信息，进一步提升反欺诈工作水平。

4.开发医疗保险智能化数据挖掘工具

开发以基金预警预测为主体、以收支监控为重点的医疗保险智能化数据挖掘工具。一方面通过嵌入监控规则库等技术手段，更加科学有效地筛查医疗服务信息，使得稽查工作更加准确;另一方面通过医疗监控智能化数据挖掘工具，逐月对各定点医疗机构的住院总费用、住院总人次、人均住院费用、人均住院天数、人均日住院费用、人均个人自付比例等指标进行统计分析，及时研究，综合比较，科学预警，发现问题，追溯源头，制定措施，完善决策。